Endurgreiðsla vegna mikilla útgjalda

Einstaklingar sem hafa orðið fyrir miklum útgjöldum vegna læknishjálpar, lyfja eða þjálfunar og eru tekjulágir, geta átt rétt á endurgreiðslu á hluta kostnaðar hjá Tryggingastofnun ríkisins. Endurgreiðslur vegna þessa hækkuðu 4. maí, á sama tíma og nýtt greiðsluþátttökukerfi vegna kaupa á lyfjum tók gildi.

Ný reglugerð um endurgreiðslu vegna mikils kostnaðar við læknishjálp, lyf og þjálfun tók gildi 4. maí 2013. Þeir sem hafa orðið fyrir miklum útgjöldum vegna læknishjálpar, lyfja, sjúkra-, iðju- og talþjálfunar geta átt rétt á endurgreiðslu kostnaðar að hluta.

Endurgreiðslan miðast annars vegar við tekjur einstaklings og hins vegar við tekjur fjölskyldu og er framkvæmd fjórum sinnum á ári. Endurgreiðslan á við um alla sjúkratryggða einstaklinga og einskorðast ekki við örorku- og ellilífeyrisþega.

Hvernig er endurgreiðslan metin?
Við mat á endurgreiðslu eru lögð til grundvallar heildarútgjöld vegna læknishjálpar, lyfja og þjálfunar, að teknu tilliti til viðmiðunartekna einstaklings eða fjölskyldu.

Einstaklingur eða fjölskylda greiðir grunnkostnað sem miðast við 0,7% af tekjum en fær endurgreitt hlutfall af útgjöldum umfram grunnkostnaðinn. Endurgreiðsluhlutfallið lækkar með hækkandi tekjum.

• Þegar árstekjur einstaklings hafa náð kr. 3.890.000 eða kr. 6.340.000 hjá fjölskyldu er ekki lengur um endurgreiðslu að ræða.
• Fyrir hvert barn yngra en 18 ára dragast frá kr. 435.000 af árstekjum.
• Tekjur miðast við árstekjur árið áður en til kostnaðar er stofnað.
• Þó er heimilt að víkja frá þeirri reglu ef tekjur lækka verulega, s.s. vegna alvarlegra veikinda eða atvinnumissis.

Einstaklingar

Fjölskyldur

Endurgreitt er fyrir þrjá mánuði í senn:
1. janúar - 31. mars    |    1. apríl - 30. júní    |    1. júlí - 30. september    |    1. október - 31. desember

Dæmi um endurgreiðslu:

• Hjón með 2 börn undir 18 ára aldri greiða 70.000 krónur í lækniskostnað, lyf og þjálfun. Fjölskyldan hefur meðaltekjur upp á 320.000 kr. á mánuði eða 3.840.000 kr. á ári. Frá tekjunum dragast 435.000 kr. fyrir hvort barn eða samtals 870.000 kr. Viðmiðunartekjur fjölskyldunnar eru því 2.970.000 kr. og 0,7% markið því 20.790 kr. Mismunurinn er 49.210 kr. og á fjölskyldan rétt á endurgreiðslu 75% umframkostnaðar, samanber töfluna hér að ofan. Endurgreiðslan nemur því 36.907 kr.

• Einstaklingur með 1 barn undir 18 ára aldri greiðir 55.000 krónur í lækniskostnað, lyf og þjálfun. Meðaltekjur þessa einstaklings eru 220.000 kr. á mánuði eða 2.640.000 kr. á ári. Frá tekjum hans dragast 435.000 kr. vegna barnsins. Viðmiðunartekjurnar eru því 2.205.000 kr. og 0,7% markið því 15.435 kr. Mismunurinn er 39.565 kr. og á einstaklingurinn rétt á endurgreiðslu 75% umframkostnaðar, samanber töfluna hér að ofan. Endurgreiðslan nemur því 29.673 kr.

• Barnlaus einstaklingur greiðir 45.000 kr. í lækniskostnað, lyf og þjálfun. Meðaltekjur þessa einstaklings eru 150.000 kr. á mánuði eða 1.800.000 kr. á ári. Enginn frádráttur kemur til vegna barna. Viðmiðunartekjurnar eru því 1.800.000 kr. og 0,7% markið því 12.600. Mismunurinn er 32.400 kr. og vegna lágra tekna á einstaklingurinn rétt á endurgreiðslu 90% umframkostnaðar, samanber töfluna hér að ofan. Endurgreiðslan nemur því 29.160 kr.

Umsókn um endurgreiðslu skal skilað til þjónustumiðstöðvar Tryggingastofnunar ríkisins eða umboða hennar um land allt.
Umsóknareyðublaðið er að finna hér og á vef Tryggingastofnunar en það heitir „Endurgreiðslu kostnaðar vegna læknishjálpar, lyfja og þjálfunar”.

Með umsókn þurfa að fylgja kvittanir vegna útgjalda fyrir læknishjálp, lyf eða þjálfun. Kvittanir þurfa að bera með sér nafn útgefanda, tegund þjónustu, greiðsluhluta sjúklings, greiðsludag, nafn og kennitölu viðkomandi. Varðandi staðfestingu lyfjakostnaðar þarf að láta fylgja með útskriftir úr apótekum, sem sýna lyfjakaup viðkomandi.

Hvenær er ekki endurgreitt?
Endurgreiðsla fæst ekki ef viðkomandi læknir eða meðferðaraðili hefur ekki samning við velferðarráðuneyti. Ekki er endurgreitt vegna tannlæknaþjónustu eða fyrir flutning með sjúkrabíl.

Önnur atriði
Kostnaður vegna lyfja sem Sjúkratryggingar Íslands taka ekki þátt í að greiða er ekki endurgreiddur nema vegna lyfja fyrir börn yngri en 18 ára. Endurgreiðsla vegna mikils lyfjakostnaðar fer eftir viðmiðunarverði, sem þýðir að ef dýrara lyf er valið greiðir sjúklingur sjálfur mismuninn og er hann ekki endurgreiddur.

Vefur Sjúkratrygginga Íslands