Nýtt greiðsluþátttökukerfi vegna kaupa á lyfjum: Helstu atriði

17.04.2013
Nýtt greiðsluþátttökukerfi vegna kaupa á lyfjum: Helstu atriði

ADHD samtökin hvetja félagsmenn til að kynna sér breytingarnar sem taka gildi 4. maí.
Þá hvetjum við félagsmenn til að senda samtökunum athugasemdir varðandi nýja greiðsluþátttökukerfið.

ADHD samtökin munu vinna úr þeim athugasemdum sem berast og nýta þær til hagsmunagæslu í þágu félagsmanna.

Hægt er að senda fyrirspurnir og athugasemdir á adhd@adhd.is merkt "Lyfjakostnaður".

Vegna fyrirspurna um lyfjaútreikninga bendum við á að leita til Sjúkratrygginga Íslands.


Glærur með kynningu og dæmi um hvernig breytingarnar

snerta einstaklinga sem taka lyf vegna ADHD

 

Helstu breytingar sem verða með nýju kerfi:

Nýtt greiðsluþátttökukerfi vegna kaupa á lyfjum tekur gildi 4. maí 2013 í samræmi við breytingar á lögum sem Alþingi samþykkti þann 1. júní 2012.

Meginmarkmiðið með lögunum er að auka jafnræði milli einstaklinga óháð sjúkdómum og draga úr lyfjakostnaði þeirra sem þurfa að nota mikið af lyfjum.

Sanngjarnara kerfi - aukið jafnræði
Það sem einkennir eldra greiðsluþátttökukerfi er að kostnaður þeirra sem nota lyf að staðaldri og þurfa jafnvel á mörgum lyfjum að halda, getur orðið mjög hár vegna þess að ekki er hámark á lyfjakostnaði einstaklinga. Þá er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands mismikil eftir lyfjaflokkum sem skapar ójafnræði milli einstaklinga með mismunandi sjúkdóma.

Ávinningur nýja kerfisins er meðal annars:

  • Jafnræði einstaklinga eykst
  • Komið er til móts við þá sem hafa mikil útgjöld vegna lyfja
  • Kerfið er einfaldara en eldra kerfi.

Þeir sem hafa haft mikinn lyfjakostnað greiða því almennt minna fyrir lyf í nýju kerfi. Þeir sem þurfa sjaldan að kaupa lyf munu almennt greiða meira en áður.

Þrepaskipt greiðsluþátttaka
Nýja kerfið byggir á þrepaskiptri greiðsluþátttöku þar sem hver einstaklingur greiðir hlutfallslega minna eftir því sem lyfjakostnaður hans eykst innan tólf mánaða tímabils. Tólf mánaða tímabil hefst við fyrstu lyfjakaup einstaklingsins. Ef hann kaupir til dæmis lyf í fyrsta sinn 15. júní 2013 þá lýkur tímabilinu 15. júní 2014.

  • Í fyrsta þrepi greiðir einstaklingurinn lyf að fullu
  • Í öðru þrepi greiðir einstaklingurinn 15% af verði lyfja
  • Í þriðja þrepi greiðir einstaklingurinn 7,5% af verði lyfja
Almennt sjúkratryggðir:
Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands vegna kaupa á lyfjum hefst eftir að heildarkostnaður á tólf mánaða tímabili hefur náð 24.075 krónum hjá almennt sjúkratryggðum.
Fari heildarkostnaður á tólf mánaða tímabili yfir 24.075 krónur er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga eftirfarandi:
  • 85% af lyfjakostnaði á bilinu 24.076 krónur til 96.300 krónur
  • 92,5% af lyfjakostnaði sem er umfram 96.300 krónur.
Aldraðir, öryrkjar, börn og ungmenni 18 til 21 árs:
Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands vegna kaupa á lyfjum hefst eftir að heildarkostnaður á tólf mánaða tímabili hefur náð 16.050 krónum hjá öldruðum 67 ára og eldri, öryrkjum, börnum og ungmennum 18 til 21 árs.
Fari heildarkostnaður á tólf mánaða tímabili yfir 16.050 krónur er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga eftirfarandi:
  • 85% af lyfjakostnaði á bilinu 16.050 krónur til 64.200 krónur
  • 92,5% af lyfjakostnaði sem er umfram 64.200 krónur.

Þak á lyfjakostnað
Þegar einstaklingur hefur greitt 69.416 krónur [almennt sjúkratryggðir] eða 48.150 [aldraðir, 67 ára og eldri, örorkulífeyrisþegar, börn og ungmenni 18 til 21 árs] getur læknir sótt um að Sjúkratryggingar Íslands greiði lyf að fullu það sem eftir er af 12 mánaða tímabili viðkomandi.

Öll lyf sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða, þar með talin lyf sem einstaklingur hefur fengið samþykkt lyfjaskírteini fyrir, verða felld inn í greiðsluþrepin. Þau lyf sem Sjúkratryggingar Íslands taka ekki þátt í að greiða, falla utan greiðsluþrepanna. Þegar lyfjakostnaður hefur náð ákveðnu hámarki getur læknir sótt um að Sjúkratryggingar greiði lyf að fullu það sem eftir er af tímabilinu að uppfylltum tilteknum skilyrðum.

Lyfjareiknivél reiknar út lyfjakostnað
Sett hefur verið upp Lyfjareiknivél á vef Sjúkratrygginga. Í henni er hægt að reikna út lyfjakostnað út frá gefnum forsendum. Þeir sem vilja skoða hvernig lyfjakostnaður þróast í nýju kerfi eru hvattir til að kynna sér reiknivélina.

Hægt verður að skoða stöðu lyfjakaupa í Réttindagátt
í Réttindagátt - þjónustusíðu einstaklinga verður hægt að sjá í hvaða greiðsluþrepi einstaklingur er staddur hverju sinni og yfirlit yfir lyfjakaup, eftir að nýtt kerfi tekur gildi. Innskráning fer fram með rafrænum skilríkjum, íslykli island.is eða veflykli skattyfirvalda.

Til baka