Máttu ekki lækka greiðsluþátttöku í lyfjum vegna afslátta apóteka

Sjúkratryggingar Íslands hafa ákveðið að verða við tilmælum velferðarráðuneytisins og munu breyta framkvæmd við útreikninga á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í lyfjakostnaði þegar lyfsali veitir afslátt af lyfjum. Útreikningurinn mun nú miðast við greiðsluþátttökuverð samkvæmt lyfjaverðskrá, án tillits til afsláttar sem lyfsali veitir.

Umboðsmaður Alþingis sagði í áliti sínu 22. desember 2015 að ekki yrði séð að nein lagastoð væri fyrir framkvæmdinni, Sjúkratryggingum Íslands væri ekki heimilt að breyta greiðsluþátttökuverði, sem lyfjagreiðslunefnd hefði ákveðið, þegar lyfsali veitir afslátt af hlut sjúkratryggðs í smásöluverði. Umboðsmaður Alþingis sagði ennfremur að ef greiðsluþátttökuverðið væri lækkað yrði raunveruleg greiðsluþátttaka hins opinbera í tilteknu tilfelli lægri en ella. Velferðarráðuneytið hefði ekki sýnt með ótvíræðum hætti fram á fullnægjandi lagagrundvöll fyrir framkvæmd Sjúkratrygginga Íslands. Nú rúmum þremur mánuðum eftir álit Umboðsmanns er framkvæmdinni loks breytt en málið hefur verið rekið allt frá því í mars 2014.

Ekki kemur fram í frétt Sjúkratrygginga Íslands hvort farið verður í leiðréttingar vegna rangrar aðferðafræði. Umboðsmaður Alþingis segir hins vegar í áliti sínu að telji lyfsalinn sig hafa orðið fyrir tjóni vegna framkvæmdar SÍ, verði það að vera verkefni dómstóla að taka afstöðu til þess. 

Reifun álits Umboðsmanns Alþingis

Lyfsali leitaði til umboðsmanns Alþingis og kvartaði yfir því að tiltekið ákvæði reglugerðar um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) í lyfjakostnaði ætti sér ekki lagastoð. Eftir að athugun umboðsmanns á málinu hófst var ákvæðið fellt úr gildi en lyfsalinn taldi að framkvæmd SÍ hefði ekki verið breytt og því ekki lagastoð fyrir henni.

Umboðsmaður tók fram að ekki yrði annað ráðið en að framkvæmdin væri sú að þegar lyfjabúð veitti afslátt af lyfi væri greiðsluþátttökuverði breytt til samræmis við afsláttinn, þ.e. áður en gjald SÍ og gjald sjúkratryggðs væri reiknað út. Af því leiddi að greiðsluþátttökuverðið væri annað þegar lyfjabúð veitti afslátt en ef enginn afsláttur væri veittur. Ekki yrði annað séð en að þessi framkvæmd væri í samræmi við fyrirkomulag sem mælt hefði verið fyrir um í hinu brottfallna reglugerðarákvæði. Athugun umboðsmanns beindist að því hvort það fyrirkomulag væri í samræmi við ákvæði laga um SÍ og Lyfjalög.

Umboðsmaður fékk ekki séð að það leiddi af lyfjalögum að SÍ væri heimilt að breyta greiðsluþátttökuverði, sem lyfjagreiðslunefnd hefði ákveðið á grundvelli laganna og birt í lyfjaverðskrá, þegar lyfsali veitir afslátt af hlut sjúkratryggðs í smásöluverði. Þá benti hann á að ef greiðsluþátttökuverðið væri lækkað yrði raunveruleg greiðsluþátttaka hins opinbera í tilteknu tilfelli lægri en ella. Hann taldi því að velferðarráðuneytið hefði ekki sýnt með ótvíræðum hætti fram á fullnægjandi lagagrundvöll fyrir framkvæmd SÍ.

Umboðsmaður mæltist til þess við heilbrigðisráðherra að gerðar yrðu breytingar á þessari framkvæmd þannig að hún samrýmdist gildandi lögum. Væri það afstaða stjórnvalda að aðferðin sem væri viðhöfð væri æskileg þyrfti að leita eftir viðbrögðum Alþingis við lagabreytingum þar um. Þá tók umboðsmaður fram að ef lyfsalinn teldi sig hafa orðið fyrir tjóni vegna þessarar framkvæmdar yrði það að vera verkefni dómstóla að taka afstöðu til þess. Að lokum beindi hann þeim almennu tilmælum til velferðarráðuneytisins að það tæki í störfum sínum framvegis mið af þeim sjónarmiðum sem rakin væru í álitinu.

Álit Umboðsmanns Alþingis

Frétt Sjúkratrygginga Íslands 31. mars 2016